HERNIAS HIATAIS

Com o advento da radiologia, assim como o maior acesso da população a exames como a endoscopia digestiva, tornou-se relativamente frequente nos depararmos com achados como Hérnias Diafrágmáticas (Hiatais). A Incidência verdadeira de uma hérnia hiatal é difícil de determinar, devido à ausência de sintomas em um grande número de pacientes que somente subsequentemente descobrirão apresentar uma hérnia.

Ao falarmos de Hérnias Diafragmáticas ou Hiatais, podemos classificá-las em três tipos:

(I) Hérnias deslizantes ou tipo I, caracterizada por um deslocamento ascendente da cárdia no mediastino posterior. II Hérnias paraesofágicas (HPE) ou tipo II, caracterizada por um deslocamento ascendente do fundo gástrico, ao longo de uma cárdia normalmente posicionada. III Hérnia mista ou tipo III, caracterizada pelo deslocamento ascendente tanto da cárdia, quanto do fundo gástrico. Alguns autores ainda citam o Tipo IV, caracterizada pela herniação de todo o estômago e outros órgãos, pelo hiato.

Os sintomas, quando presentes, tendem a variar de acordo com o tipo de hérnia. Nas hérnias deslizantes, que é a mais predominante (cerca de 90% dos casos sintomáticos) os sintomas de pirose, disfagia e regurgitação são mais prevalentes. Isso ocorre devido à associação geralmente presente com a Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE).

Nas Hérnias paraesofagianas, embora os sintomas dispépticos também se encontrem presentes, temos um quadro mais pronunciado de disfagia com saciedade pós-prandial precoce. Isso ocorre devido compressão do esôfago adjacente por uma cárdia distendida, assim como pela rotação da Junção Gastroesofágica (JGE) diante torção do conteúdo herniado. Importante citar que um terço dos pacientes portadores de HPE, encontram-se anêmicos, consequência de sangramento de ulcerações da mucosa do estômago herniado.

O diagnóstico é realizado através de exames de imagem, notadamente a endoscopia digestiva alta, com a retroflexão do aparelho visualizando a JGE, podendo, inclusive, diferenciá-la entre seus tipos. Outros exames podem ser utilizados, como o esofagograma, o qual tem uma precisão maior para hérnias paraesofagianas às deslizantes.

A presença de uma hérnia hiatal vem sendo tradicionalmente considerada uma indicação de reparo cirúrgico. Em alguns casos, em hérnias deslizantes, uma terapêutica medicamentosa semelhante para DRGE (Inibidores de Bomba de prótons, dieta fracionada e mudança de hábitos) podem indicar melhora clínica em casos leves, porém menos eficaz que o procedimento cirúrgico. A técnica viodeolaparoscópica de fundoplicatura de Nissen, a qual trataria não só a DRGE, mas também a hérnia, consegue uma remissão dos sintomas em até 91% dos pacientes.

Para o tratamento das HPEs, o reparo cirúrgico é o recomendado, seja para resolução dossintomas e dos quadros anêmicos (melhora da anemia em mais 90% dos casos), seja para a prevenção de complicações (estrangulamento, perfuração e hemorragias exsanguinantes, dentre outras). Quando a cirurgia é postergada, e o reparo é realizado de modo emergencial, a mortalidade cirúrgica é alta, ainda mais comparada a menos de 1% para o reparo eletivo. Quanto para a escolha da técnica de reparo, entre aberta ou fechada, embora a técnica laparoscópica seja a abordagem padrão, a literatura recomenda levar em consideração alguns fatores, como a presença de hérnias gigantes, a associação com esôfago curto e complicações como volvo do estômago. Ainda para hérnias gigantes, o reparo deve incluir opções de suporte de malha de oclusão hiatal e alongamento esofagiano seletivo.

Sendo assim, as hérnias diafragmáticas mostram-se como uma patologia geralmente assintomática e, consequentemente, subdiagnoticada. Sua clínica em muito se assemelha a da DRGE. O tratamento envolve a cirurgia, com excelente resultados.

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